Descrição da doença

A febre-amarela é uma infeção de primatas africanos transmitida por mosquito. É causada por um vírus do género Flavivirus da família Flaviviridae. No seu habitat natural, é transmitido entre macacos por mosquitos primatofílicos do género Aedes. O vírus e o seu vetor (Aedes aegypti) foram introduzidos no continente Americano com o comércio de escravos, onde também é enzoótico no habitat florestal.

A infeção silvática de humanos ocorre quando estes entram na floresta para caçar, recolher alimentos, proceder ao abate de árvores, etc. Os indivíduos infetados na floresta podem dar início a transmissão entre humanos se houver a presença de vetores peridomésticos adequados nas cidades e aldeias. No ambiente urbano, o Aedes aegypti é um vetor extremamente eficaz para o vírus da febre-amarela. Este mosquito é também o principal vetor urbano para o dengue e a chikungunya.

A febre-amarela distribui-se a oeste, centro e este de África e na América do Sul, do Panamá à região norte da Argentina. Nunca foi detetada na Ásia. Já foram registadas epidemias catastróficas, com dezena de milhares de mortes na África rural.

O vetor Aedes aegypti já foi endémico na Europa, e responsável por grandes epidemias de febre-amarela e dengue. A razão para o seu desaparecimento após a II Guerra Mundial nunca foi explicada. Aina está presente nos Estados Unidos e já foi registado em 21 estados. É possível que o vetor volte a se estabelecer na Europa, à semelhança do que aconteceu com outro potencial vetor, o Ae. albopictus.

Caraterísticas clínicas

O início dos sintomas é súbito, geralmente 3 a 5 dias após a infeção. A doença pode causar um amplo espetro de sintomas, de ligeiros a fatais. Nos casos clínicos verifica-se um início abrupto de febre e dor de cabeça forte, artralgias e dores musculares. Pode surgir icterícia no terceiro dia, o que é possível indicador de caso grave. Nos casos graves podem ocorrer hemorragias espontâneas, falência renal, delírio, coma e morte. A mortalidade destes casos clínicos pode chegar aos 80%, a par de doenças como o Ébola, Marburgo e outras infeções virais hemorrágicas. A convalescença é longa, geralmente com sequelas graves.

Transmissão

Reservatório

Sendo uma infeção caraterística de primatas, o vírus circula entre macacos e mosquitos na floresta, e entre humanos e mosquitos nas aldeias e zonas urbanas. Nos macacos africanos a infeção é assintomática ou ligeira; as epizootias são sinalizadas quando os seres humanos adquirem a doença. Por contraste, o vírus é letal nos primatas do hemisfério ocidental; as epizootias são evidentes quando a selva fica silenciosa devido à elevada mortalidade dos macacos uivadores.

Modo de transmissão

As picadas de mosquitos infetados são o único modo de transmissão. Os mosquitos adquirem o vírus quando se alimentam de um hospedeiro virémico, após o que (numa espécie suscetível) o vírus infeta muitos tecidos, incluindo as glândulas salivares. Apesar de poder levar semanas (e muitas refeições sanguíneas) até um mosquito ficar infetado, essa infeção é para a vida.

Novas infeções em humanos podem ocorrer quando a saliva do mosquito, que contém o vírus, é injetada num hospedeiro não imune durante refeições sanguíneas subsequentes. O período de incubação extrínseco, ou seja, o tempo necessário para o mosquito se tornar infecioso, é de cerca de 10 dias, dependendo da temperatura. Também existem provas de transmissão vertical (transmissão diretamente da fêmea adulta via ovos para os adultos da próxima geração).

A virémia atinge o pico mais elevado no dia antes ao início dos sintomas, e geralmente é suficientemente elevada para infetar mosquitos nos 4 dias seguintes. A imunidade é provavelmente para toda a vida.

Todas as pessoas não vacinadas correm risco nas zonas com transmissão ativa da doença. Nos últimos anos, um número considerável de turistas provenientes da Europa e América do Norte morreram da doença após visitarem zonas enzoóticas.

O Aedes aegypti é ubíquo e comum nos trópicos, logo existe um perigo real e constante de uma grande epidemia em muitas cidades tropicais.

Medidas de prevenção

Existe uma vacina atenuada de febre-amarela, conhecida como YF 17D, considerada segura, eficaz e de baixo custo, que é administrada há mais de 50 anos. Apesar da vacina ser extremamente eficiente, a vacinação por rotina foi implementada em muito poucos países.

Um certificado de vacinação da febre-amarela é agora o único certificado que deverá ser requerido em viagens internacionais. É necessário um reforço de dez em dez anos. Há algumas preocupações em relação aos riscos e benefícios da primeira vacinação contra a febre-amarela sobretudo em viajantes com mais de 60 anos.

Áreas de incerteza

Apesar da riqueza de informação a nível da ecologia, epidemiologia e patologia da doença, há uma elevada probabilidade de ocorrência de grandes surtos em populações não vacinadas em áreas onde se regista a presença de Aedes aegypti.

Foram registados eventos adversos (viscerotrópicos ou neurotrópicos) após imunização com vacinas da febre-amarela sobretudo em indivíduos idosos e imunocomprometidos. Estes casos terão de ser melhor investigados para reunir e verificar evidências de associação entre a vacina e a doença clínica para poder apoiar decisões em relação à vacinação contra a febre-amarela.