A febre-amarela é uma infeção de primatas africanos transmitida por mosquito. É causada por um vírus do género Flavivirus da família Flaviviridae. No seu habitat natural, é transmitido entre macacos por mosquitos primatofílicos do género Aedes. O vírus e o seu vetor (Aedes aegypti) foram introduzidos no continente Americano com o comércio de escravos, onde também é enzoótico no habitat florestal.
A infeção silvática de humanos ocorre quando estes entram na floresta para caçar, recolher alimentos, proceder ao abate de árvores, etc. Os indivíduos infetados na floresta podem dar início a transmissão entre humanos se houver a presença de vetores peridomésticos adequados nas cidades e aldeias. No ambiente urbano, o Aedes aegypti é um vetor extremamente eficaz para o vírus da febre-amarela. Este mosquito é também o principal vetor urbano para o dengue e a chikungunya.
A febre-amarela distribui-se a oeste, centro e este de África e na América do Sul, do Panamá à região norte da Argentina. Nunca foi detetada na Ásia. Já foram registadas epidemias catastróficas, com dezena de milhares de mortes na África rural.
O vetor Aedes aegypti já foi endémico na Europa, e responsável por grandes epidemias de febre-amarela e dengue. A razão para o seu desaparecimento após a II Guerra Mundial nunca foi explicada. Aina está presente nos Estados Unidos e já foi registado em 21 estados. É possível que o vetor volte a se estabelecer na Europa, à semelhança do que aconteceu com outro potencial vetor, o Ae. albopictus.
O início dos sintomas é súbito, geralmente 3 a 5 dias após a infeção. A doença pode causar um amplo espetro de sintomas, de ligeiros a fatais. Nos casos clínicos verifica-se um início abrupto de febre e dor de cabeça forte, artralgias e dores musculares. Pode surgir icterícia no terceiro dia, o que é possível indicador de caso grave. Nos casos graves podem ocorrer hemorragias espontâneas, falência renal, delírio, coma e morte. A mortalidade destes casos clínicos pode chegar aos 80%, a par de doenças como o Ébola, Marburgo e outras infeções virais hemorrágicas. A convalescença é longa, geralmente com sequelas graves.
Reservatório
Sendo uma infeção caraterística de primatas, o vírus circula entre macacos e mosquitos na floresta, e entre humanos e mosquitos nas aldeias e zonas urbanas. Nos macacos africanos a infeção é assintomática ou ligeira; as epizootias são sinalizadas quando os seres humanos adquirem a doença. Por contraste, o vírus é letal nos primatas do hemisfério ocidental; as epizootias são evidentes quando a selva fica silenciosa devido à elevada mortalidade dos macacos uivadores.
As picadas de mosquitos infetados são o único modo de transmissão. Os mosquitos adquirem o vírus quando se alimentam de um hospedeiro virémico, após o que (numa espécie suscetível) o vírus infeta muitos tecidos, incluindo as glândulas salivares. Apesar de poder levar semanas (e muitas refeições sanguíneas) até um mosquito ficar infetado, essa infeção é para a vida.
Novas infeções em humanos podem ocorrer quando a saliva do mosquito, que contém o vírus, é injetada num hospedeiro não imune durante refeições sanguíneas subsequentes. O período de incubação extrínseco, ou seja, o tempo necessário para o mosquito se tornar infecioso, é de cerca de 10 dias, dependendo da temperatura. Também existem provas de transmissão vertical (transmissão diretamente da fêmea adulta via ovos para os adultos da próxima geração).
A virémia atinge o pico mais elevado no dia antes ao início dos sintomas, e geralmente é suficientemente elevada para infetar mosquitos nos 4 dias seguintes. A imunidade é provavelmente para toda a vida.
Todas as pessoas não vacinadas correm risco nas zonas com transmissão ativa da doença. Nos últimos anos, um número considerável de turistas provenientes da Europa e América do Norte morreram da doença após visitarem zonas enzoóticas.
O Aedes aegypti é ubíquo e comum nos trópicos, logo existe um perigo real e constante de uma grande epidemia em muitas cidades tropicais.
Existe uma vacina atenuada de febre-amarela, conhecida como YF 17D, considerada segura, eficaz e de baixo custo, que é administrada há mais de 50 anos. Apesar da vacina ser extremamente eficiente, a vacinação por rotina foi implementada em muito poucos países.
Um certificado de vacinação da febre-amarela é agora o único certificado que deverá ser requerido em viagens internacionais. É necessário um reforço de dez em dez anos. Há algumas preocupações em relação aos riscos e benefícios da primeira vacinação contra a febre-amarela sobretudo em viajantes com mais de 60 anos.
Apesar da riqueza de informação a nível da ecologia, epidemiologia e patologia da doença, há uma elevada probabilidade de ocorrência de grandes surtos em populações não vacinadas em áreas onde se regista a presença de Aedes aegypti.
Foram registados eventos adversos (viscerotrópicos ou neurotrópicos) após imunização com vacinas da febre-amarela sobretudo em indivíduos idosos e imunocomprometidos. Estes casos terão de ser melhor investigados para reunir e verificar evidências de associação entre a vacina e a doença clínica para poder apoiar decisões em relação à vacinação contra a febre-amarela.
A infeção pelo vírus Zika é causada pela picada de um mosquito Aedes infetado, e geralmente causa febre ligeira, conjuntivite e dores musculares.
O vírus foi isolado pela primeira vez em 1947 na floresta de Zika no Uganda. Desde essa altura, permaneceu sobretudo em África e com surtos pequenos e esporádicos na Ásia. Em 2007, foi reportada uma grande epidemia na ilha de Yap (Micronésia), que afetou cerca de 75% da população.
A 3 de março de 2014, o Chile notificou à PAHO/WHO que tinha confirmado um caso indígena de transmissão do vírus Zika na Ilha da Páscoa, onde se continuou a detetar a sua presença até junho de 2014.
Em maio de 2015, as autoridades de saúde pública do Brasil confirmaram a transmissão do vírus Zika no nordeste do país. Desde outubro de 2015, outros países e territórios das Américas têm reportado a presença do vírus.
Os sintomas mais comuns da infeção por vírus Zika são febre ligeira e exantema, geralmente acompanhado de conjuntivite, dores nos músculos ou articulações, e mal-estar generalizado que começa 2 a 7 dias após a picada por um mosquito infetado.
Uma em cada 4 pessoas infetadas desenvolve sintomas da doença. Entre estas, a doença geralmente é ligeira, com duração de 2 a 7 dias. Os sintomas são semelhantes aos do dengue, ou chikungunya, que são transmitidos pelo mesmo tipo de mosquito. As complicações neurológicas e autoimunes são pouco frequentes, mas já foram descritas nos surtos da Polinésia e, mais recentemente, no Brasil. À medida que o vírus se propaga nas Américas, dando a possibilidade de experimentarmos os seus sintomas e complicações, é possível ir construindo uma melhor caraterização da doença.
O vírus Zika é transmitido às pessoas através da picada de um mosquito Aedes infetado. Trata-se do mesmo mosquito que transmite dengue e chikungunya.
Geralmente, o vírus da Zika precisa de um vetor (um meio de transporte) para infetar as pessoas. Este vetor é o mosquito. Contudo, o vírus já foi isolado no sémen e já foi documentada transmissão de pessoa para pessoa através de transmissão sexual. Ainda não foi avaliado o impacto na saúde pública, e as evidências disponíveis indicam que se trata de um mecanismo muito pouco frequente para a transmissão do vírus.
O Zika pode ser transmitido através do sangue, mas é também um mecanismo pouco frequente. Devem seguir-se as habituais instruções de segurança nas transfusões (por exemplo, doadores voluntários saudáveis).
Há pouca informação sobre a transmissão de mãe para bebé durante a gravidez ou o parto. Já foi reportada transmissão perinatal com outros vírus transmitidos por vetores como o dengue e a chikungunya. Neste momento estão a realizar-se estudos sobre a possível transmissão do vírus da mãe para a criança e os possíveis efeitos no bebé.
O tratamento consiste no alívio da dor, da febre e de quaisquer outros sintomas que incomodem o paciente. Para prevenir a desidratação, recomenda-se o controlo da febre, repouso, e ingestão de muita água. Não há vacinas ou fármacos específicos para o vírus.
Nesta Região, trata-se de um vírus novo que até ao momento apresenta distribuição geográfica e demográfica muito limitada, e não há evidência de que possa causar morte. Contudo, já foram reportados casos esporádicos de manifestações mais graves e complicações em pacientes com doenças pré-existentes, provocando a morte.
Qualquer pessoa pode ser infetada desde que não tenha estado exposta anteriormente ao vírus e que viva na zona onde o mosquito está presente, e onde foram reportados casos locais ou importados. Uma vez que se encontra o mosquito Aedes em toda a Região (exceto no Chile continental e Canadá), é provável que venha a ocorrer surtos em países que ainda não reportaram casos.
Na maioria das pessoas, o diagnóstico baseia-se nos sintomas clínicos e nas circunstâncias epidemiológicas (como por exemplo, um surto de Zika na área de atuação do paciente ou viagens a zonas onde o vírus está em circulação).
Testes sanguíneos podem ajudar a confirmar o diagnóstico. Alguns (testes virológicos de PCR) são úteis nos primeiros 3 a 5 dias após o início dos sintomas, enquanto outros (testes serológicos) detetam a presença de anticorpos mas apenas são úteis após 5 dias.
Uma vez que se demonstre a presença do vírus numa dada área ou território, deixa de ser necessária a confirmação de todos os casos, e os testes laboratoriais serão ajustados à vigilância virológica de rotina da doença.
Todas estas doenças apresentam sintomas semelhantes, mas alguns sugerem tratar-se de uma ou outra doença.
O dengue geralmente apresenta-se com febre mais elevada e dores musculares mais intensas. Podem ocorrer complicações quando a febre baixa e deve ter-se em atenção sinais de alerta, como por exemplo hemorragias.
A chikungunya provoca febre mais elevada e dores mais intensas nas articulações, afetando as mãos, pés, joelhos e costas. Pode incapacitar as pessoas, curvando-as de tal forma que as impede de andar ou realizar tarefas simples como abrir uma garrafa de água.
A Zika não tem caraterísticas muito definidas, mas a maioria dos pacientes desenvolve exantemas cutâneos e alguns apresentam conjuntivite.
Foi observado um aumento da síndrome de Guillain-Barré (GBS) nas regiões onde se documentou epidemia de Zika (por exemplo, na Polinésia Francesa e Brasil).
Contudo, não foi estabelecida uma relação causal direta entre a infeção pelo vírus Zika e a GBS. Uma infeção anterior por dengue ou fatores genéticos podem contribuir para um aumento de casos de GBS. Estão a ser desenvolvidos vários estudos para determinar melhor a relação entre Zika e GBS.
A GBS ocorre quando o sistema imunitário de um indivíduo se ataca a si próprio, afetando em particular as células do sistema nervoso. Este processo pode ser iniciado por infeção com vários vírus ou bactérias. Os principais sintomas incluem fraqueza muscular e parestesia nos braços e pernas, e podem ocorrer complicações graves se os músculos respiratórios forem afetados. Os pacientes mais gravemente doentes necessitam de internamento em unidades de cuidados intensivos.
A prevenção implica reduzir as populações de mosquitos e evitar as picadas, que ocorrem sobretudo durante o dia. Eliminar e controlar os criadouros do mosquito Aedes aegypti reduz as possibilidades de transmissão de Zika, chikungunya e dengue. É necessária uma resposta integrada, que envolva ações em diversas áreas, incluindo a saúde, a educação e o ambiente.
Para eliminar e controlar o mosquito, recomenda-se:
- Evitar a permanência de água parada em contentores no exterior (vasos de flores, garrafas, e coletores de água) para que não se tornem criadouros do mosquito.
- Cobrir os tanques de água domésticos para que os mosquitos não consigam entrar.
- Evitar a acumulação de lixo. Colocá-lo em sacos de plástico fechados, em contentores fechados.
- Desbloquear tubos de drenagem que possam acumular água.
- Utilizar redes nas portas e janelas para reduzir o contacto entre pessoas e mosquitos.
Para prevenir as picadas por mosquito, recomenda-se que as pessoas que vivem em zonas onde há casos de doença, bem como viajantes e, sobretudo, mulheres grávidas:
- Cubram a pele exposta com camisa de mangas compridas, calças e chapéu
- Utilizem repelentes recomendados pelas autoridades de saúde (e os apliquem de acordo com o rótulo)
- Durmam sob redes mosquiteiras.
As pessoas com sintomas de Zika, dengue, ou chikungunya devem visitar um centro de saúde
A Chikungunya é uma doença viral, causada por um flavivírus da família Togaviridae, género Alphavirus, transmitida aos vertebrados por mosquitos do género Aedes. A palavra ‘chikungunya’ significa 'que se dobra', uma alusão à postura dos pacientes em sofrimento. A forma clínica mais comum associa febre, exantema e artralgia. Geralmente verifica-se uma total recuperação, mas não é raro acontecerem casos de artrite crónica. Os testes de diagnóstico estão disponíveis mas não há nenhum medicamento antiviral ou vacina licenciada. A doença é de notificação obrigatória na UE.
Em 2005-2006, um genótipo africano foi introduzido na Ásia. Ocorreram surtos no Quénia, Cômoros, Reunião, Madagáscar e Índia. Verificaram-se casos importados na Ásia, Austrália, EUA, Canadá e Europa continental (Itália, Espanha, Córsega, França, Reino Unido, Suíça, Bélgica, República Checa, Alemanha e Noruega). Em 2009, ocorreram surtos em Itália e no Sudeste Asiático e, em 2010, registaram-se casos autóctones em França. O risco da chikungunya se propagar na UE é elevado devido à importação por viagem, presença de vetores competentes em muitos países (sobretudo na Costa do Mediterrânio, de Espanha à Grécia) e população suscetível.
O vírus foi identificado pela primeira vez na Tanzânia em 1953.
Existem três genótipos virais diferentes do vírus da chikungunya, que refletiam a distribuição geográfica (África Ocidental, África Central-Oriental-Sul e Ásia) até ter ocorrido a dispersão do serotipo da África Oriental para a Ásia em 2006.
O vírus chikungunya é endémico de África, do Sudeste Asiático e do subcontinente Indiano. O vírus foi identificado na África Subsaariana, Índia, Sri Lanka, Sudeste Asiático e, mais recentemente, nas ilhas do Oceano Índico. O vírus foi subsequentemente isolado na Europa e nos Estados Unidos onde se julga ter sido importado por viajantes infetados que regressaram de zonas com elevadas taxas de incidência. Mas, em 2007, o vírus provocou o primeiro surto na Europa continental (nordeste de Itália) e foi detetada transmissão autóctone em França, no ano de 2010.
Os humanos são a principal fonte, ou reservatório, do vírus chikungunya. Contudo, em África os hospedeiros naturais do vírus são primatas selvagens picados por mosquitos do género Aedes que vivem na floresta, e o ciclo silvático inclui também outros pequenos mamíferos e morcegos. Não há evidências de um ciclo de transmissão semelhante na Ásia mas o vírus foi recentemente isolado em macacos na Malásia.
Uma alteração num aminoácido (A226V) na glicoproteína E1 do CHIKV foi associada a um ganho na adaptação da disseminação por mosquitos Ae. albopictus. Outras mutações nas glicoproteínas E1 e E2 também modificam a infetividade do mosquito.
Registam-se infeções assintomáticas em 10 a 15% dos casos.
A doença carateriza-se por febre de início súbito, arrepios, dor de cabeça, náuseas, fotofobia, vómitos, dores nas articulações incapacitantes e exantema petequial ou maculopapular.
A fase aguda dura cerca de 10 dias. O sinal clínico típico da doença é artralgia mas também foram descritas manifestações neurológicas, hemorrágicas e oculares.
Na fase crónica da doença, 30 a 40% dos infetados experimenta dores recorrentes nas articulações. Podem durar anos em alguns casos.
Nos mais idosos, a artralgia pode evoluir para uma síndrome crónica de artrite reumatoide. A meningoencefalite é também uma sequela importante e afeta sobretudo os neonatos.
Apesar de ser considerada uma doença não fatal, já ocorreram mortes em parte atribuídas ao vírus. Durante o surto de 2005-2006 em La Réunion a taxa de mortalidade geral associada à infeção por vírus da chikungunya foi 0,3/1000 indivíduos e aumentou fortemente com a idade.
O período de incubação da infeção no homem vai de 1 a 12 dias, com uma média de 3 a 7 dias.
Nos humanos, a carga viral no sangue pode ser muito elevada no início da doença e durar 5 a 6 dias (até 10 dias), permitindo aos mosquitos alimentarem-se e disseminarem o vírus.
A chikungunya é propagada pela picada de mosquitos do género Aedes, sobretudo Aedes aegypti e Aedes albopictus, que são ativos durante o dia. Quando um indivíduo recupera de uma infeção por chikungunya, pode considerar-se imunizado contra infeções subsequentes.
Já foi reportada transmissão da mãe para o bebé em mulheres que desenvolveram a doença na última semana antes do parto. Há relatos raros de abortos espontâneos após infeção materna pelo vírus da chikungunya. Não há provas que haja transmissão do vírus através do leite materno.
Durante os últimos 50 anos foram documentadas várias reemergências de chikungunya em África e na Ásia, com intervalos irregulares de 2 a 20 anos entre surtos.
Em 2004, a chikungunya reemergiu no Quénia. A doença propagou-se para Comoros, outras ilhas do Oceano Índico e Índia.
Em La Reunion estima-se que tenham ocorrido 244.000 casos de infeção pelo vírus chikungunya e 203 mortes, entre abril de 2005 e abril de 2006.
A Dengue é uma doença viral, causada por um flavivírus da família Flaviviridae, cujo vetor é um mosquito do género Aedes, que se reproduz em ambiente peri doméstico, com uma vasta dispersão a nível das regiões tropicais e subtropicais. Enquanto a maioria dos casos clínicos se apresenta como uma doença febril, também se registam formas graves incluindo febres hemorrágicas e choque com fatalidades associadas. Visto a dengue tratar-se duma doença hemorrágica viral, está sob vigilância europeia. É a doença viral transmitida por mosquitos com maior importância a nível mundial uma vez que ocorrem dezenas de milhões de casos todos os anos que resultam em cerca de 20.000 a 25.000 mortes, sobretudo em crianças. Existem 4 serotipos distintos do vírus da dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4), todos de origem asiática e sem imunidade cruzada, logo as pessoas que vivem em determinada região endémica da doença podem ter várias infeções por dengue durante a sua vida. Atualmente não existe vacina disponível. A dengue é endémica na maioria dos territórios europeus ultramarinos localizados nas regiões tropicais. Na Europa continental podem ocorrer surtos limitados em zonas infestadas por Aedes albopictus, uma espécie invasora de mosquito que aumentou a sua dispersão nos últimos 20 anos.
Entre 40 a 80% de todas as infeções por dengue são assintomáticas.
Sintomas clínicos mais comuns incluem febre elevada de início súbito, dores de cabeça fortes e dor retro orbital, mialgia, artralgia, exantema maculopapular e hemorragias menores. A febre e os outros sintomas geralmente seguem uma sequência, com uma breve remissão após o terceiro dia. A doença raramente dura mais do que 10 dias, mas a convalescença pode ser prolongada e debilitante.
Uma proporção dos casos, geralmente inferior a 5%, pode ser grave e uma fração destes pode ser fatal. A maioria dos casos graves e das mortes ocorre em crianças e adolescentes. A dengue grave – geralmente referida por Dengue hemorrágica/Febre Hemorrágica de dengue/Síndrome de Choque de Dengue, para distinguir da clássica febre de dengue – é caraterizada por um aumento da permeabilidade vascular que pode levar a choque hipovolémico potencialmente fatal.
O período de incubação da infeção no homem é de 3 a 21 dias, com uma média de 4 a 7 dias.
A virémia atinge as titulações mais elevadas no dia anterior ao início dos sintomas e geralmente permanece suficientemente elevada para infetar mosquitos durante os quatro dias seguintes.
A imunidade a qualquer um dos quatro serotipos é provavelmente vitalícia, mas tal não confere imunidade aos outros três serotipos.
Os humanos são o principal hospedeiro amplificador do vírus. Nas áreas urbanas tropicais e subtropicais, os vírus são mantidos num ciclo humano/mosquito.
A única forma de transmissão da doença é através da picada de um mosquito infetado.
Os mosquitos adquirem o vírus quando se alimentam de um hospedeiro em estado de virémia, após o que (numa espécie suscetível) o vírus infeta vários tecidos, incluindo as glândulas salivares. Apesar de poder levar semanas (e muitas refeições sanguíneas) para um mosquito se tornar infecioso, os mosquitos ficam infetados para a vida. As novas infeções em humanos ocorrem quando a saliva que contém o vírus é injetada num hospedeiro não imune durante refeições sanguíneas subsequentes. O período de incubação extrínseco, ou seja, o tempo necessário para o mosquito se tornar infecioso, é cerca de 10 dias a 27°C.
Existem algumas evidências que os macacos da floresta estão envolvidos num ciclo silvático em que os mosquitos são vetores no sudeste asiático e África ocidental. Contudo, não existem provas de que estes vírus sejam responsáveis por grandes epidemias.
A dengue é sobretudo uma doença de aldeias e zonas urbanas porque o seu principal vetor, Aedes aegypti, é abundante no ambiente peri doméstico. A espécie é um vetor altamente eficaz: alimenta-se quase exclusivamente de humanos, reproduz-se em pequenos contentores feitos pelo homem que contêm água, descansa no interior dos edifícios e raramente se encontra a mais de 50 metros de habitações humanas. Os seus hábitos de picada tendem a ser diurnos.
Uma segunda espécie, o mosquito tigre asiático, Aedes albopictus, pode ser comum no ambiente peri doméstico, sobretudo em áreas urbanas com vegetação abundante. É considerado, contudo, como um vetor secundário porque não tem um hospedeiro específico; as refeições sanguíneas podem ser realizadas em animais que não são suscetíveis ao vírus de dengue e portanto não participam no ciclo de transmissão. Todavia, já ocorreram epidemias em locais onde este mosquito era a única espécie de vetor presente.
O mosquito Aedes albopictus presente no sul da Europa está bem adaptado às temperaturas do inverno, e é provável que expanda a sua distribuição para norte. Já constitui um grande incómodo em vários países mediterrânicos e foi responsável por casos autóctones de dengue em França e na Croácia em 2010.
A dengue é endémica em mais de 100 países em África, continente americano, sudeste asiático, Pacífico ocidental e leste do Mediterrâneo.
Os vírus de dengue são extremamente móveis e transportados por passageiros infetados e todos os quatro serotipos podem co circular em muitas cidades em todo o mundo. O número de casos de dengue tem vindo a aumentar de forma dramática nas últimas décadas e têm-se registado grandes surtos.
É frequente registarem-se casos importados de dengue por viajantes que regressam à UE, de zonas endémicas e que podem vir a gerar uma transmissão local em áreas onde o vetor está presente. Em agosto de 2010, registaram-se vários casos autóctones (de gravidade moderada) na Croácia e na França, em áreas infestadas por Aedes albopictus.
O Aedes aegypti já esteve presente na Europa, onde foi responsável por grandes epidemias de febre-amarela e dengue. O seu desaparecimento após a II Guerra Mundial nunca foi explicado. Atualmente está presente na Madeira e é possível que se venha a reestabelecer na Europa.
A última epidemia de dengue no continente europeu data de 1927/28 na Grécia, com elevada taxa de mortalidade e o mosquito Aedes aegypti como vetor.
O risco de transmissão de dengue através de transfusões sanguíneas está sob investigação.
Os mosquitos vetores colonizam sobretudo coleções de água, como por exemplo os pratos sob os vasos de flores, contentores de água que não estão bem fechados, poços e tanques de armazenamento, buracos em árvores e rochas. Assim, a remoção destes criadouros através do esvaziamento de águas estagnadas dentro e à volta das casas, semanalmente, é a forma mais eficiente de evitar a proliferação do mosquito.
A aplicação de inseticidas aerossolizados através de máquinas portáteis, veículos automóveis ou aviões é dispendiosa e ineficaz. Para além disso, mesmo que se atinja uma elevada taxa de mortalidade, o impacto nas populações adultas é demasiado curto para ter um impacto eficaz a nível da transmissão.
Não existem grupos de risco em particular: qualquer pessoa exposta ao vetor infetado pode ficar infetada com o vírus. Contudo, os casos mais graves são registados em crianças nos países endémicos.
A prevenção da dengue baseia-se atualmente na proteção pessoal contra a picada do mosquito. Muitas autoridades recomendam medidas de proteção pessoal (camisas de manga comprida, calças metidas dentro das meias, repelente de insetos, etc.) mas a abordagem é pouco prática em países quentes, sobretudo por causa dos hábitos de picada do vetor.
Não existe vacina para a dengue, mas este é um campo ativo de investigação e há várias vacinas candidatas em fase de testes clínicos.